Ano ang Degenerative Disc Disease (DDD)?: Isang Pangkalahatang-ideya

by Dr Alex Jimenez | Bumalik Sakit, Kayropraktik, Talamak Bumalik Pananakit, Chronic Pain, kalusugan, Herniated Disc, Lower Back Pain, Sakit sa leeg, Sayatika, Sciatica Nerve Pain, Scoliosis, Spinal Hygiene, Spine Care, Treatment, Wellness

Ang Degenerative Disc Disease ay isang pangkalahatang termino para sa isang kondisyon kung saan ang nasirang intervertebral disc ay nagdudulot ng malalang pananakit, na maaaring alinman sa sakit sa mababang likod sa lumbar spine o pananakit ng leeg sa cervical spine. Ito ay hindi isang �sakit� per se, ngunit talagang isang pagkasira ng isang intervertebral disc ng gulugod. Ang intervertebral disc ay isang istraktura na may maraming atensyon na nakatuon kamakailan, dahil sa mga klinikal na implikasyon nito. Ang mga pathological na pagbabago na maaaring mangyari sa disc degeneration ay kinabibilangan ng fibrosis, pagpapaliit, at pagkatuyo ng disc. Ang iba't ibang anatomical defect ay maaari ding mangyari sa intervertebral disc tulad ng sclerosis ng endplates, fissuring at mucinous degeneration ng annulus, at ang pagbuo ng osteophytes.

Ang sakit sa mababang likod at pananakit ng leeg ay mga pangunahing problema sa epidemiological, na inaakalang nauugnay sa mga degenerative na pagbabago sa disk. Ang pananakit ng likod ay ang pangalawang nangungunang sanhi ng pagbisita sa clinician sa USA. Tinataya na humigit-kumulang 80% ng mga nasa hustong gulang sa US ang dumaranas ng pananakit ng mababang likod kahit isang beses sa kanilang buhay. (Modic, Michael T., at Jeffrey S. Ross) Samakatuwid, ang isang masusing pag-unawa sa degenerative disc disease ay kailangan para sa pamamahala sa karaniwang kondisyong ito.

Anatomy ng Mga Kaugnay na Istraktura

Anatomiya ng Spine

Ang gulugod ay ang pangunahing istraktura, na nagpapanatili ng pustura at nagbibigay ng iba't ibang mga problema sa mga proseso ng sakit. Ang gulugod ay binubuo ng pitong cervical vertebrae, labindalawang thoracic vertebrae, limang lumbar vertebrae, at fused sacral at coccygeal vertebrae. Ang katatagan ng gulugod ay pinananatili ng tatlong haligi.

Ang anterior column ay nabuo sa pamamagitan ng anterior longitudinal ligament at ang nauunang bahagi ng vertebral body. Ang gitnang haligi ay nabuo sa pamamagitan ng posterior na bahagi ng vertebral body at ang posterior longitudinal ligament. Ang posterior column ay binubuo ng posterior body arch na may mga transverse process, laminae, facet, at spinous na proseso. (�Degenerative Disk Disease: Background, Anatomy, Pathophysiology�)

Anatomy ng Intervertebral Disc

Ang intervertebral disc ay nasa pagitan ng dalawang magkatabing vertebral na katawan sa vertebral column. Halos isang-kapat ng kabuuang haba ng spinal column ay nabuo ng mga intervertebral disc. Ang disc na ito ay bumubuo ng fibrocartilaginous joint, na tinatawag ding symphysis joint. Pinapayagan nito ang isang bahagyang paggalaw sa vertebrae at pinagsasama ang vertebrae. Ang intervertebral disc ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga katangiang lumalaban sa pag-igting at lumalaban sa compression. Ang isang intervertebral disc ay binubuo pangunahin ng tatlong bahagi; inner gelatinous nucleus pulposus, outer annulus fibrosus, at cartilage endplates na matatagpuan sa superior at inferiorly sa junction ng vertebral bodies.

Ang nucleus pulposus ay ang panloob na bahagi na mala-gulaman. Binubuo ito ng proteoglycan at water gel na pinagsama-sama ng type II Collagen at elastin fibers na nakaayos nang maluwag at hindi regular. Ang Aggrecan ay ang pangunahing proteoglycan na matatagpuan sa nucleus pulposus. Binubuo ito ng humigit-kumulang 70% ng nucleus pulposus at halos 25% ng annulus fibrosus. Maaari itong mapanatili ang tubig at nagbibigay ng mga osmotic na katangian, na kinakailangan upang labanan ang compression at kumilos bilang isang shock absorber. Ang mataas na halaga ng aggrecan sa isang normal na disc ay nagbibigay-daan sa tissue na suportahan ang mga compression nang hindi bumabagsak at ang mga load ay ibinabahagi nang pantay-pantay sa annulus fibrosus at vertebral na katawan sa panahon ng paggalaw ng gulugod. (Wheater, Paul R, et al.)

Ang panlabas na bahagi ay tinatawag na annulus fibrosus, na may masaganang type I collagen fibers na nakaayos bilang isang pabilog na layer. Ang mga hibla ng collagen ay tumatakbo sa isang pahilig na paraan sa pagitan ng mga lamellae ng annulus sa mga alternating direksyon na nagbibigay ito ng kakayahang labanan ang lakas ng makunat. Ang mga circumferential ligament ay nagpapatibay sa annulus fibrosus sa paligid. Sa anterior na aspeto, ang isang makapal na ligament ay higit na nagpapatibay sa annulus fibrosus at isang thinner ligament na nagpapatibay sa posterior side. (Choi, Yong-Soo)

Karaniwan, mayroong isang disc sa pagitan ng bawat pares ng vertebrae maliban sa pagitan ng atlas at axis, na una at pangalawang cervical vertebrae sa katawan. Ang mga disc na ito ay maaaring gumalaw ng halos 6? sa lahat ng mga axes ng paggalaw at pag-ikot sa paligid ng bawat axis. Ngunit ang kalayaang ito ng paggalaw ay nag-iiba sa pagitan ng iba't ibang bahagi ng vertebral column. Ang cervical vertebrae ay may pinakamalaking hanay ng paggalaw dahil ang mga intervertebral disc ay mas malaki at mayroong malawak na malukong ibaba at matambok na ibabaw ng vertebral na ibabaw ng katawan. Mayroon din silang transversely aligned facet joints. Ang thoracic vertebrae ay may pinakamababang saklaw ng paggalaw sa flexion, extension, at rotation, ngunit may libreng lateral flexion habang nakakabit ang mga ito sa rib cage. Ang lumbar vertebrae ay may magandang flexion at extension, muli, dahil ang kanilang mga intervertebral disc ay malaki at ang mga spinous na proseso ay matatagpuan sa likod. Gayunpaman, ang lateral lumbar rotation ay limitado dahil ang facet joints ay matatagpuan sa sagittally. (�Degenerative Disk Disease: Background, Anatomy, Pathophysiology�)

Suplay ng dugo

Ang intervertebral disc ay isa sa pinakamalaking istruktura ng avascular sa katawan na may mga capillary na nagtatapos sa mga endplate. Ang mga tisyu ay kumukuha ng mga sustansya mula sa mga sisidlan sa subchondral bone na nasa tabi ng hyaline cartilage sa endplate. Ang mga nutrients na ito tulad ng oxygen at glucose ay dinadala sa intervertebral disc sa pamamagitan ng simpleng diffusion. (�Intervertebral Disc � Spine � Orthobullets.Com�)

Supply ng nerbiyos

Ang sensory innervation ng mga intervertebral disc ay kumplikado at nag-iiba ayon sa lokasyon sa spinal column. Ang sensory transmission ay inaakalang pinapamagitan ng substance P, calcitonin, VIP, at CPON. Sinu vertebral nerve, na nagmumula sa dorsal root ganglion, ay nagpapaloob sa mababaw na mga hibla ng annulus. Ang mga hibla ng nerbiyos ay hindi lumalampas sa mga mababaw na hibla.

Ang mga lumbar intervertebral disc ay karagdagang ibinibigay sa posterolateral na aspeto na may mga sanga mula sa ventral primary rami at mula sa gray rami communicantes malapit sa kanilang junction sa ventral primary rami. Ang mga lateral na aspeto ng mga disc ay ibinibigay ng mga sangay mula sa rami communicantes. Ang ilan sa mga rami communicantes ay maaaring tumawid sa mga intervertebral na disc at maging embedded sa connective tissue, na malalim sa pinagmulan ng psoas. (Palmgren, Tove, et al.)

Ang mga cervical intervertebral disc ay karagdagang ibinibigay sa lateral na aspeto ng mga sanga ng vertebral nerve. Ang cervical sinu vertebral nerves ay natagpuan din na nagkakaroon ng pataas na kurso sa vertebral canal na nagbibigay ng disc sa kanilang punto ng pagpasok at sa itaas. (BOGDUK, NIKOLAI, et al.)

Pathophysiology ng Degenerative Disc Disease

Humigit-kumulang 25% ng mga tao bago ang edad na 40 taon ay nagpapakita ng mga pagbabago sa disc degenerative sa ilang antas. Mahigit sa 40 taong gulang, ang ebidensya ng MRI ay nagpapakita ng mga pagbabago sa higit sa 60% ng mga tao. (Suthar, Pokhraj) Samakatuwid, mahalagang pag-aralan ang degenerative na proseso ng mga intervertebral disc dahil ito ay natagpuang mas mabilis na bumagsak kaysa sa anumang iba pang connective tissue sa katawan, na humahantong sa pananakit ng likod at leeg. Ang mga pagbabago sa tatlong intervertebral disc ay nauugnay sa mga pagbabago sa vertebral body at joints na nagmumungkahi ng isang progresibo at dinamikong proseso.

Ang proseso ng degenerative ng mga intervertebral disc ay nahahati sa tatlong yugto, ayon kina Kirkaldy-Willis at Bernard, na tinatawag na �degenerative cascade�. Ang mga yugtong ito ay maaaring magkakapatong at maaaring mangyari sa paglipas ng mga dekada. Gayunpaman, ang pagtukoy sa mga yugtong ito nang klinikal ay hindi posible dahil sa overlap ng mga sintomas at palatandaan.

Stage 1 (Degeneration Phase)

Ang yugtong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkabulok. May mga pagbabago sa histological, na nagpapakita ng mga circumferential na luha at fissure sa annulus fibrosus. Ang mga circumferential tears na ito ay maaaring maging radial tears at dahil ang annulus pulposus ay mahusay na innervated, ang mga luhang ito ay maaaring magdulot ng pananakit ng likod o leeg, na naisalokal at may masakit na paggalaw. Dahil sa paulit-ulit na trauma sa mga disc, maaaring maghiwalay ang mga endplate na humahantong sa pagkagambala sa suplay ng dugo sa disc at samakatuwid, pag-alis nito ng suplay ng sustansya at pag-alis ng basura. Ang annulus ay maaaring maglaman ng mga micro-fracture sa collagen fibrils, na makikita sa electron microscopy at ang isang MRI scan ay maaaring magbunyag ng pagkatuyo, bulging ng disc, at isang high-intensity zone sa annulus. Ang facet joints ay maaaring magpakita ng synovial reaction at maaari itong magdulot ng matinding pananakit na may kaugnay na synovitis at kawalan ng kakayahang ilipat ang joint sa zygapophyseal joints. Ang mga pagbabagong ito ay maaaring hindi kinakailangang mangyari sa bawat tao. (Gupta, Vijay Kumar, et al.)

Ang nucleus pulposus ay kasangkot din sa prosesong ito dahil ang kapasidad ng pagsipsip ng tubig nito ay nabawasan dahil sa akumulasyon ng mga biochemically na nabagong proteoglycans. Ang mga pagbabagong ito ay pangunahing dinadala ng dalawang enzyme na tinatawag na matrix metalloproteinase-3 (MMP-3) at tissue inhibitor ng metalloproteinase-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma, at Maynak Gupta) Ang kanilang kawalan ng timbang ay humahantong sa pagkasira ng mga proteoglycan. Ang pinababang kapasidad na sumipsip ng tubig ay humahantong sa pagbawas ng hydrostatic pressure sa nucleus pulposus at nagiging sanhi ng pag-buckle ng annular lamellae. Maaari nitong mapataas ang mobility ng segment na iyon na nagreresulta sa shear stress sa annular wall. Ang lahat ng mga pagbabagong ito ay maaaring humantong sa isang proseso na tinatawag na annular delamination at fissuring sa annulus fibrosus. Ang mga ito ay dalawang magkahiwalay na proseso ng pathological at pareho ay maaaring humantong sa sakit, lokal na lambing, hypomobility, kinontratang mga kalamnan, masakit na paggalaw ng magkasanib na bahagi. Gayunpaman, ang pagsusuri sa neurological sa yugtong ito ay karaniwang normal.

Stage 2 (Yugto ng Kawalang-tatag)

Ang yugto ng dysfunction ay sinusundan ng isang yugto ng kawalang-tatag, na maaaring magresulta mula sa progresibong pagkasira ng mekanikal na integridad ng joint complex. Maaaring may ilang pagbabagong nakatagpo sa yugtong ito, kabilang ang pagkagambala sa disc at resorption, na maaaring humantong sa pagkawala ng taas ng espasyo ng disc. Ang maramihang annular tears ay maaari ding mangyari sa yugtong ito na may kasabay na mga pagbabago sa zagopophyseal joints. Maaaring kabilang sa mga ito ang pagkabulok ng cartilage at facet capsular laxity na humahantong sa subluxation. Ang mga biomechanical na pagbabagong ito ay nagreresulta sa kawalang-tatag ng apektadong segment.

Ang mga sintomas na nakikita sa yugtong ito ay katulad ng mga nakikita sa yugto ng dysfunction tulad ng �pagbibigay daan� ng likod, pananakit kapag nakatayo nang matagal, at �catch� sa likod na may paggalaw. Ang mga ito ay sinamahan ng mga palatandaan tulad ng abnormal na paggalaw sa mga kasukasuan sa panahon ng palpation at pagmamasid na ang gulugod ay umuugoy o lumilipat sa isang gilid pagkatapos tumayo ng tuwid nang ilang sandali pagkatapos ng pagbaluktot. (Gupta, Vijay Kumar et al.)

Stage 3 (Re-Stabilization Phase)

Sa ikatlo at huling yugto na ito, ang progresibong pagkabulok ay humahantong sa pagpapaliit ng espasyo ng disc na may fibrosis at osteophyte formation at transdiscal bridging. Ang sakit na nagmumula sa mga pagbabagong ito ay matindi kumpara sa nakaraang dalawang yugto, ngunit ang mga ito ay maaaring mag-iba sa pagitan ng mga indibidwal. Ang pagpapaliit ng espasyo ng disc na ito ay maaaring magkaroon ng ilang implikasyon sa gulugod. Ito ay maaaring maging sanhi ng intervertebral canal upang makitid sa superior-inferior na direksyon na may approximation ng mga katabing pedicles. Ang mga longitudinal ligament, na sumusuporta sa vertebral column, ay maaari ding maging kulang sa ilang lugar na humahantong sa laxity at spinal instability. Ang mga paggalaw ng gulugod ay maaaring maging sanhi ng pag-umbok ng ligamentum flavum at maaaring magdulot ng superior aricular process subluxation. Ito sa huli ay humahantong sa pagbawas ng diameter sa anteroposterior na direksyon ng intervertebral space at stenosis ng upper nerve root canals.

Ang pagbuo ng mga osteophytes at hypertrophy ng mga facet ay maaaring mangyari dahil sa pagbabago sa axial load sa gulugod at vertebral na katawan. Ang mga ito ay maaaring mabuo sa parehong superior at inferior articular na proseso at ang mga osteophyte ay maaaring nakausli sa intervertebral canal habang ang hypertrophied facets ay maaaring nakausli sa gitnang kanal. Ang mga Osteophyte ay inaakalang ginawa mula sa paglaganap ng articular cartilage sa periosteum pagkatapos ay sumasailalim sila sa endochondral calcification at ossification. Ang mga osteophyte ay nabuo din dahil sa mga pagbabago sa pag-igting ng oxygen at dahil sa mga pagbabago sa presyon ng likido bilang karagdagan sa mga depekto sa pamamahagi ng pagkarga. Ang mga osteophytes at periarticular fibrosis ay maaaring magresulta sa paninigas ng mga kasukasuan. Ang mga articular na proseso ay maaari ding mag-orient sa isang pahilig na direksyon na nagdudulot ng retrospondylolisthesis na humahantong sa pagpapaliit ng intervertebral canal, nerve root canal, at spinal canal. (KIRKALDY-WILLIS, WH et al.)

Ang lahat ng mga pagbabagong ito ay humantong sa sakit sa mababang likod, na bumababa nang may kalubhaan. Maaaring mangyari ang iba pang mga sintomas tulad ng pagbawas ng paggalaw, paglambot ng kalamnan, paninigas, at scoliosis. Ang mga synovial stem cell at macrophage ay kasangkot sa prosesong ito sa pamamagitan ng pagpapakawala ng mga kadahilanan ng paglago at mga molekula ng extracellular matrix, na kumikilos bilang mga tagapamagitan. Ang paglabas ng mga cytokine ay natagpuang nauugnay sa bawat yugto at maaaring may mga therapeutic na implikasyon sa pag-unlad ng paggamot sa hinaharap.

Etiology ng Mga Panganib na Salik ng Degenerative Disc Disease

Pagtanda at Pagkabulok

Mahirap ibahin ang pagtanda sa mga degenerative na pagbabago. Iminungkahi ni Pearce et al na ang pagtanda at pagkabulok ay kumakatawan sa mga sunud-sunod na yugto sa loob ng isang proseso na nangyayari sa lahat ng indibidwal ngunit sa magkaibang mga rate. Gayunpaman, ang pagkabulok ng disc ay madalas na nangyayari sa mas mabilis na rate kaysa sa pagtanda. Samakatuwid, ito ay nakatagpo kahit na sa mga pasyente ng edad ng pagtatrabaho.

Lumilitaw na may kaugnayan sa pagitan ng pagtanda at pagkabulok, ngunit wala pang natatanging dahilan ang naitatag. Maraming mga pag-aaral ang isinagawa tungkol sa nutrisyon, pagkamatay ng cell, at akumulasyon ng mga degraded na produkto ng matrix at ang pagkabigo ng nucleus. Ang nilalaman ng tubig ng intervertebral disc ay bumababa sa pagtaas ng edad. Ang nucleus pulposus ay maaaring makakuha ng mga fissure na maaaring umabot sa annulus fibrosus. Ang simula ng prosesong ito ay tinatawag na chondrosis inter vertebralis, na maaaring markahan ang simula ng degenerative na pagkasira ng intervertebral disc, ang mga endplate, at ang mga vertebral na katawan. Ang prosesong ito ay nagdudulot ng mga kumplikadong pagbabago sa molekular na komposisyon ng disc at may biomechanical at clinical sequelae na kadalasang maaaring magresulta sa malaking kapansanan sa apektadong indibidwal.

Ang konsentrasyon ng cell sa annulus ay bumababa sa pagtaas ng edad. Ito ay higit sa lahat dahil ang mga selula sa disc ay sumasailalim sa senescence at nawawalan sila ng kakayahang mag-proliferate. Ang iba pang mga kaugnay na sanhi ng pagkabulok ng mga intervertebral disc na partikular sa edad ay kinabibilangan ng pagkawala ng cell, pagbaba ng nutrisyon, post-translational na pagbabago ng mga protina ng matrix, akumulasyon ng mga produkto ng mga degraded na molekula ng matrix, at pagkabigo sa pagkapagod ng matrix. Ang pagpapababa ng nutrisyon sa gitnang disc, na nagbibigay-daan sa akumulasyon ng mga produktong basura ng cell at mga degraded na molekula ng matrix ay tila ang pinakamahalagang pagbabago sa lahat ng mga pagbabagong ito. Pinapahina nito ang nutrisyon at nagiging sanhi ng pagbaba sa antas ng pH, na maaaring higit pang makompromiso ang paggana ng cell at maaaring humantong sa pagkamatay ng cell. Ang pagtaas ng catabolism at pagbaba ng anabolism ng senescent cells ay maaaring magsulong ng pagkabulok. (Buckwalter, Joseph A.) Ayon sa isang pag-aaral, mayroong mas maraming senescence cell sa nucleus pulposus kumpara sa annulus fibrosus at ang herniated disc ay may mas mataas na pagkakataon ng cell senescence.� (Roberts, S. et al.)

Kapag nagpapatuloy ang proseso ng pagtanda ng ilang panahon, ang mga konsentrasyon ng chondroitin 4 sulfate at chondroitin 5 sulfate, na malakas ang hydrophilic, ay bumababa habang ang keratin sulfate sa chondroitin sulfate ratio ay tumataas. Ang keratan sulfate ay medyo hydrophilic at mayroon din itong maliit na tendensya na bumuo ng mga matatag na pinagsama-samang may hyaluronic acid. Habang ang aggrecan ay pira-piraso, at ang molekular na timbang at mga numero nito ay nababawasan, ang lagkit at hydrophilicity ng nucleus pulposus ay bumababa. Ang mga degenerative na pagbabago sa mga intervertebral disc ay pinabilis ng pinababang hydrostatic pressure ng nucleus pulposus at ang pagbaba ng supply ng nutrients sa pamamagitan ng diffusion. Kapag ang nilalaman ng tubig ng extracellular matrix ay nabawasan, ang taas ng intervertebral disc ay bababa din. Ang paglaban ng disc sa isang axial load ay mababawasan din. Dahil ang axial load ay direktang inililipat sa annulus fibrosus, ang mga annulus cleft ay madaling mapunit.

Ang lahat ng mga mekanismong ito ay humantong sa mga pagbabago sa istruktura na nakikita sa degenerative disc disease. Dahil sa pinababang nilalaman ng tubig sa annulus fibrosus at nauugnay na pagkawala ng pagsunod, ang axial load ay maaaring muling ipamahagi sa posterior na aspeto ng mga facet sa halip na sa normal na anterior at gitnang bahagi ng mga facet. Maaari itong magdulot ng facet arthritis, hypertrophy ng mga katabing vertebral body, at bony spurs o bony overgrowths, na kilala bilang osteophytes, bilang resulta ng mga degenerative disc. (Choi, Yong-Soo)

Genetics at Degeneration

Ang genetic component ay natagpuan na isang nangingibabaw na kadahilanan sa degenerative disc disease. Ang kambal na pag-aaral, at mga pag-aaral na kinasasangkutan ng mga daga, ay nagpakita na ang mga gene ay may papel sa pagkabulok ng disc. (Boyd, Lawrence M., et al.) Ang mga gene na nagko-code para sa collagen I, IX, at XI, interleukin 1, aggrecan, bitamina D receptor, matrix metalloproteinase 3 (MMP � 3), at iba pang mga protina ay kabilang sa mga gene na iminungkahi na masangkot sa degenerative disc disease. Ang mga polymorphism sa 5 A at 6 A alleles na nagaganap sa promoter na rehiyon ng mga gene na kumokontrol sa produksyon ng MMP 3 ay napag-alaman na isang pangunahing salik para sa tumaas na lumbar disc degeneration sa matatandang populasyon. Ang mga pakikipag-ugnayan sa iba't ibang mga gene na ito ay nakakatulong nang malaki sa intervertebral disc degeneration disease sa kabuuan.

Nutrisyon at Pagkabulok

Ang disc degeneration ay pinaniniwalaan ding nangyayari dahil sa kabiguan ng nutritional supply sa intervertebral disc cells. Bukod sa normal na proseso ng pagtanda, ang kakulangan sa nutrisyon ng mga disc cell ay naapektuhan ng endplate calcification, paninigarilyo, at ang pangkalahatang nutritional status. Ang kakulangan sa nutrisyon ay maaaring humantong sa pagbuo ng lactic acid kasama ang nauugnay na mababang presyon ng oxygen. Ang nagreresultang mababang pH ay maaaring makaapekto sa kakayahan ng mga disc cell na bumuo at mapanatili ang extracellular matrix ng mga disc at maging sanhi ng intervertebral disc degeneration. Ang mga degenerated na disc ay walang kakayahang tumugon nang normal sa panlabas na puwersa at maaaring humantong sa mga pagkagambala kahit na mula sa kaunting pilay sa likod. (Taher, Fadi, et al.)

Ang mga kadahilanan ng paglago ay nagpapasigla sa mga chondrocytes at fibroblast upang makagawa ng mas maraming dami ng extracellular matrix. Pinipigilan din nito ang synthesis ng matrix metalloproteinases. Kasama sa halimbawa ng mga growth factor na ito ang transforming growth factor, insulin-like growth factor, at basic fibroblast growth factor. Ang degraded matrix ay naayos sa pamamagitan ng isang tumaas na antas ng transforming growth factor at basic fibroblast growth factor.

Kapaligiran at Pagkabulok

Kahit na ang lahat ng mga disc ay nasa parehong edad, ang mga disc na matatagpuan sa lower lumbar segment ay mas madaling maapektuhan ng mga degenerative na pagbabago kaysa sa mga disc na matatagpuan sa itaas na segment. Iminumungkahi nito na hindi lamang ang pagtanda ngunit, pati na rin ang mekanikal na pag-load, ay isang sanhi ng kadahilanan. Ang kaugnayan sa pagitan ng degenerative disc disease at environmental factors ay tinukoy sa komprehensibong paraan nina Williams at Sambrook noong 2011. (Williams, FMK, at PN Sambrook) Ang mabigat na pisikal na loading na nauugnay sa iyong trabaho ay isang risk factor na may ilang kontribusyon sa disc degenerative na sakit. Mayroon ding posibilidad ng mga kemikal na nagdudulot ng pagkabulok ng disc, tulad ng paninigarilyo, ayon sa ilang pag-aaral. (Batti�, Michele C.) Ang nikotina ay nasangkot sa kambal na pag-aaral upang magdulot ng kapansanan sa daloy ng dugo sa intervertebral disc, na humahantong sa pagkabulok ng disc. (BATTI�, MICHELE C., et al.) Bukod dito, may nakitang kaugnayan sa mga atherosclerotic lesion sa aorta at ang sakit sa mababang likod na nagbabanggit ng link sa pagitan ng atherosclerosis at degenerative disc disease. (Kauppila, LI) Ang kalubhaan ng pagkabulok ng disc ay nasangkot sa sobrang timbang, labis na katabaan, metabolic syndrome, at pagtaas ng index ng mass ng katawan sa ilang mga pag-aaral. (�Isang Pag-aaral na Nakabatay sa Populasyon Ng Juvenile Disc Degeneration At Ang Pag-uugnay Nito Sa Sobra sa Timbang At Obesity, Sakit sa Mababang Likod, At Nabawasan na Katayuan sa Paggana. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011;93(7):662�70�)

Sakit sa Disc Degeneration (Discogenic Pain)

Ang discogenic pain, na isang uri ng nociceptive pain, ay nagmumula sa mga nociceptor sa annulus fibrosus kapag ang nervous system ay apektado ng degenerative disc disease. Ang Annulus fibrosus ay naglalaman ng immune reactive nerve fibers sa panlabas na layer ng disc kasama ng iba pang mga kemikal tulad ng vasoactive intestinal polypeptide, calcitonin gene-related peptide, at substance P. (KONTTINEN, YRJ� T., et al.) Kapag ang degenerative na pagbabago sa ang mga intervertebral disc ay nangyayari, ang normal na istraktura at mekanikal na pagkarga ay binago na humahantong sa mga abnormal na paggalaw. Ang mga disc nociceptor na ito ay maaaring magkaroon ng abnormal na pagkasensitibo sa mekanikal na stimuli. Ang sakit ay maaari ding mapukaw ng mababang pH na kapaligiran na sanhi ng pagkakaroon ng lactic acid, na nagiging sanhi ng pagtaas ng produksyon ng mga tagapamagitan ng sakit.

Ang pananakit mula sa degenerative disc disease ay maaaring magmula sa maraming pinagmulan. Maaaring mangyari ito dahil sa pinsala sa istruktura, presyon, at pangangati sa mga ugat sa gulugod. Ang disc mismo ay naglalaman lamang ng ilang mga nerve fibers, ngunit ang anumang pinsala ay maaaring magparamdam sa mga nerbiyos na ito, o sa mga nasa posterior longitudinal ligament, upang magdulot ng pananakit. Maaaring mangyari ang mga micro movements sa vertebrae, na maaaring magdulot ng masakit na reflex muscle spasms dahil ang disc ay nasira at nasira dahil sa pagkawala ng tensyon at taas. Ang mga masakit na paggalaw ay lumitaw dahil ang mga nerbiyos na nagbibigay sa lugar ay na-compress o inis sa pamamagitan ng facet joints at ligaments sa foramen na humahantong sa pananakit ng binti at likod. Ang sakit na ito ay maaaring lumala sa pamamagitan ng paglabas ng mga nagpapaalab na protina na kumikilos sa mga nerbiyos sa foramen o pababang nerbiyos sa spinal canal.

Ang mga pathological specimen ng mga degenerative disc, kapag sinusunod sa ilalim ng mikroskopyo, ay nagpapakita na mayroong vascularized granulation tissue at malawak na innervation na matatagpuan sa mga fissure ng panlabas na layer ng annulus fibrosus na umaabot sa nucleus pulposus. Ang lugar ng granulation tissue ay na-infiltrate ng masaganang mast cell at palagi silang nag-aambag sa mga pathological na proseso na humahantong sa discogenic na sakit. Kabilang dito ang neovascularization, intervertebral disc degeneration, disc tissue inflammation, at ang pagbuo ng fibrosis. Ang mga mast cell ay naglalabas din ng mga substance, gaya ng tumor necrosis factor at interleukins, na maaaring magsenyas para sa pag-activate ng ilang pathway na gumaganap ng papel sa pagdudulot ng pananakit ng likod. Ang iba pang mga substance na maaaring mag-trigger sa mga pathway na ito ay kinabibilangan ng phospholipase A2, na ginawa mula sa arachidonic acid cascade. Ito ay matatagpuan sa mas mataas na konsentrasyon sa panlabas na ikatlong bahagi ng annulus ng degenerative disc at naisip na pasiglahin ang mga nociceptor na matatagpuan doon upang maglabas ng mga nagpapaalab na sangkap upang mag-trigger ng sakit. Ang mga sangkap na ito ay nagdudulot ng pinsala sa axonal, intraneural edema, at demyelination. (Brisby, Helena)

Ang pananakit ng likod ay inaakalang nagmumula sa mismong intervertebral disc. Kaya naman kung bakit unti-unting bababa ang sakit sa paglipas ng panahon kapag ang lumalalang disc ay huminto sa pagsakit. Gayunpaman, ang sakit ay talagang nagmumula sa disc mismo sa 11% lamang ng mga pasyente ayon sa mga pag-aaral ng endoscopy. Ang aktwal na sanhi ng sakit sa likod ay tila dahil sa pagpapasigla ng medial border ng nerve at ang tinutukoy na sakit sa kahabaan ng braso o binti ay tila lumitaw dahil sa pagpapasigla ng core ng nerve. Ang paggamot para sa disc degeneration ay dapat na pangunahing tumuon sa pag-alis ng pananakit upang mabawasan ang pagdurusa ng pasyente dahil ito ang pinaka-nakapagpapahinang sintomas na nakakagambala sa buhay ng isang pasyente. Samakatuwid, mahalagang itatag ang mekanismo ng sakit dahil ito ay nangyayari hindi lamang dahil sa mga pagbabago sa istruktura sa mga intervertebral disc kundi dahil din sa iba pang mga kadahilanan tulad ng paglabas ng mga kemikal at pag-unawa sa mga mekanismong ito ay maaaring humantong sa epektibong pag-alis ng sakit. (Choi, Yong-Soo)

Klinikal na Paglalahad ng Degenerative Disc Disease

Ang mga pasyente na may degenerative disc disease ay nahaharap sa napakaraming sintomas depende sa lugar ng sakit. Ang mga may lumbar disc degeneration ay nakakakuha ng mababang sakit sa likod, mga sintomas ng radicular, at panghihina. Ang mga may cervical disc degeneration ay may pananakit ng leeg at pananakit ng balikat.

Ang sakit sa mababang likod ay maaaring lumala sa pamamagitan ng mga paggalaw at posisyon. Karaniwan, ang mga sintomas ay lumalala sa pamamagitan ng pagbaluktot, habang ang extension ay madalas na nagpapagaan sa kanila. Ang mga maliliit na pinsala sa twisting, kahit na mula sa pag-indayog ng golf club, ay maaaring mag-trigger ng mga sintomas. Ang sakit ay karaniwang napapansin na mas mababa kapag naglalakad o tumatakbo, kapag binabago ang posisyon nang madalas at kapag nakahiga. Gayunpaman, ang sakit ay karaniwang subjective at sa maraming mga kaso, ito ay nag-iiba nang malaki sa bawat tao at karamihan sa mga tao ay magdurusa mula sa isang mababang antas ng talamak na pananakit ng mas mababang bahagi ng likod na rehiyon habang paminsan-minsan ay dumaranas ng sakit sa singit, balakang, at binti. Ang tindi ng sakit ay tataas paminsan-minsan at tatagal ng ilang araw at pagkatapos ay unti-unting humupa. Ang �flare-up� na ito ay isang matinding episode at kailangang tratuhin ng makapangyarihang analgesics. Ang mas matinding sakit ay nararanasan sa posisyong nakaupo at lumalala habang madalas ang pagyuko, pag-angat, at pag-twist. Ang kalubhaan ng pananakit ay maaaring mag-iba nang malaki sa ilan na may panaka-nakang pananakit sa iba na may malubha at nakakapanghinang pananakit nang paulit-ulit.� (Jason M. Highsmith, MD)

Ang naisalokal na sakit at lambot sa axial spine ay kadalasang nagmumula sa mga nociceptor na matatagpuan sa loob ng intervertebral discs, facet joints, sacroiliac joints, dura mater ng nerve roots, at ang myofascial structures na matatagpuan sa loob ng axial spine. Tulad ng nabanggit sa mga nakaraang seksyon, ang mga degenerative anatomical na pagbabago ay maaaring magresulta sa pagpapaliit ng spinal canal na tinatawag na spinal stenosis, overgrowth ng spinal process na tinatawag na osteophytes, hypertrophy ng inferior at superior articular process, spondylolisthesis, bulging ng ligamentum flavum at disc herniation. . Ang mga pagbabagong ito ay nagreresulta sa isang koleksyon ng mga sintomas na kilala bilang neurogenic claudication. Maaaring may mga sintomas tulad ng pananakit ng mababang likod at pananakit ng binti kasama ng pamamanhid o pamamanhid sa mga binti, panghihina ng kalamnan, at pagbaba ng paa. Ang pagkawala ng kontrol sa bituka o pantog ay maaaring magmungkahi ng pinsala sa spinal cord at kailangan ang agarang medikal na atensyon upang maiwasan ang mga permanenteng kapansanan. Ang mga sintomas na ito ay maaaring mag-iba sa kalubhaan at maaaring magpakita sa iba't ibang lawak sa iba't ibang indibidwal.

Ang pananakit ay maaari ding kumalat sa ibang bahagi ng katawan dahil sa katotohanan na ang spinal cord ay nagbibigay ng ilang mga sanga sa dalawang magkaibang lugar ng katawan. Samakatuwid, kapag ang degenerated na disc ay pumipindot sa isang ugat ng ugat ng gulugod, ang pananakit ay maaari ding maranasan sa binti kung saan ang nerbiyos sa huli ay nag-innervate. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito, na tinatawag na radiculopathy, ay maaaring mangyari mula sa maraming pinagmumulan na nagmumula, dahil sa proseso ng pagkabulok. Ang nakaumbok na disc, kung nakausli sa gitna, ay maaaring makaapekto sa mga pababang rootlet ng cauda equina, kung ito ay bumubukol sa posterolaterally, maaari itong makaapekto sa nerve roots na lumalabas sa susunod na lower intervertebral canal at ang spinal nerve sa loob ng ventral ramus nito ay maaaring maapektuhan kapag ang disc ay nakausli. sa gilid. Katulad nito, ang mga osteophyte na nakausli sa itaas at ibabang gilid ng posterior na aspeto ng mga vertebral na katawan ay maaaring tumama sa parehong mga nervous tissue na nagdudulot ng parehong mga sintomas. Ang hypertrophy ng superior articular process ay maaari ding maapektuhan sa mga ugat ng nerve depende sa projection nito. Maaaring kabilang sa mga ugat ang mga ugat ng nerbiyos bago lumabas mula sa susunod na lower intervertebral canal at mga ugat ng nerve sa loob ng upper nerve root canal at dural sac. Ang mga sintomas na ito, dahil sa nerve impingement, ay napatunayan ng mga pag-aaral ng bangkay. Ang neural compromise ay naisip na magaganap kapag ang neuro foraminal diameter ay critically occluded na may 70% na pagbawas. Higit pa rito, ang neural compromise ay maaaring gawin kapag ang posterior disc ay na-compress na mas mababa sa 4 na milimetro ang taas, o kapag ang foraminal na taas ay nabawasan sa mas mababa sa 15 millimeters na humahantong sa foraminal stenosis at nerve impingement. (Taher, Fadi, et al.)

Diagnostic Approach

Ang mga pasyente ay unang sinusuri gamit ang isang tumpak na kasaysayan at masusing pisikal na pagsusuri at naaangkop na mga pagsisiyasat at mapanuksong pagsusuri. Gayunpaman, ang kasaysayan ay madalas na malabo dahil sa talamak na sakit na hindi ma-localize nang maayos at ang kahirapan sa pagtukoy ng eksaktong anatomical na lokasyon sa panahon ng provocative testing dahil sa impluwensya ng mga kalapit na anatomical na istruktura.

Sa pamamagitan ng kasaysayan ng pasyente, ang sanhi ng sakit sa mababang likod ay maaaring matukoy na nagmumula sa mga nociceptor sa intervertebral disc. Ang mga pasyente ay maaari ring magbigay ng isang kasaysayan ng talamak na katangian ng mga sintomas at nauugnay na pamamanhid ng gluteal region, tingling pati na rin ang paninigas sa gulugod na kadalasang lumalala sa aktibidad. Ang lambing ay maaaring makuha sa pamamagitan ng palpating sa gulugod. Dahil sa likas na katangian ng sakit na talamak at masakit, karamihan sa mga pasyente ay maaaring dumaranas ng mga sakit sa mood at pagkabalisa. Ang depresyon ay inaakalang negatibong nag-aambag sa pasanin ng sakit. Gayunpaman, walang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng kalubhaan ng sakit at mood o pagkabalisa disorder. Mainam na maging mapagbantay din tungkol sa mga kondisyong ito sa kalusugan ng isip. Upang ibukod ang iba pang mga malubhang pathologies, ang mga tanong ay dapat itanong tungkol sa pagkapagod, pagbaba ng timbang, lagnat, at panginginig, na maaaring magpahiwatig ng ilang iba pang mga sakit. (Jason M. Highsmith, MD)

Ang isa pang etiology para sa mababang sakit sa likod ay kailangang ibukod kapag sinusuri ang pasyente para sa degenerative disc disease. Ang mga pathology sa tiyan, na maaaring magdulot ng pananakit ng likod tulad ng aortic aneurysm, renal calculi, at pancreatic disease, ay kailangang ibukod.

Ang degenerative disc disease ay may ilang differential diagnoses na isasaalang-alang kapag ang isang pasyente ay may sakit sa likod. Kabilang dito ang; idiopathic low back pain, zygapophyseal joint degeneration, myelopathy, lumbar stenosis, spondylosis, osteoarthritis, at lumbar radiculopathy. (�Degenerative Disc Disease � Physiopedia�)

Pagsisiyasat

Ang mga pagsisiyasat ay ginagamit upang kumpirmahin ang diagnosis ng degenerative disc disease. Ang mga ito ay maaaring nahahati sa mga pag-aaral sa laboratoryo, mga pag-aaral sa imaging, mga pagsubok sa pagpapadaloy ng nerbiyos, at mga pamamaraang diagnostic.

Mga Imaging Pag-aaral

Ang imaging sa degenerative disc disease ay pangunahing ginagamit upang ilarawan ang anatomical relations at morphological features ng mga apektadong disc, na may malaking therapeutic value sa hinaharap na paggawa ng desisyon para sa mga opsyon sa paggamot. Ang anumang paraan ng imaging, tulad ng plain radiography, CT, o MRI, ay maaaring magbigay ng kapaki-pakinabang na impormasyon. Gayunpaman, ang isang pinagbabatayan na dahilan ay makikita lamang sa 15% ng mga pasyente dahil walang malinaw na radiological na pagbabago ang makikita sa degenerative disc disease sa kawalan ng disc herniation at neurological deficit. Bukod dito, walang ugnayan sa pagitan ng mga anatomical na pagbabago na nakikita sa imaging at ang kalubhaan ng mga sintomas, kahit na may mga ugnayan sa pagitan ng bilang ng mga osteophytes at ang kalubhaan ng sakit sa likod. Ang mga degenerative na pagbabago sa radiography ay makikita rin sa mga taong walang sintomas na humahantong sa kahirapan sa pagsang-ayon sa klinikal na kaugnayan at kung kailan magsisimula ng paggamot. (�Degenerative Disc Disease � Physiopedia�)

Plain Radiography

Ang mura at malawak na magagamit na plain cervical radiography na ito ay maaaring magbigay ng mahalagang impormasyon sa mga deformity, alignment, at degenerative bony changes. Upang matukoy ang pagkakaroon ng spinal instability at sagittal balance, kailangang magsagawa ng dynamic flexion, o extension studies.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Ang MRI ay ang pinakakaraniwang ginagamit na paraan upang masuri ang mga degenerative na pagbabago sa intervertebral disc nang tumpak, maaasahan, at pinakakomprehensibo. Ginagamit ito sa paunang pagsusuri ng mga pasyente na may pananakit ng leeg pagkatapos ng simpleng radiography. Maaari itong magbigay ng hindi nagsasalakay na mga imahe sa maraming kapatagan at nagbibigay ng mahusay na kalidad ng mga imahe ng disc. Ang MRI ay maaaring magpakita ng disc hydration at morpolohiya batay sa proton density, kemikal na kapaligiran, at ang nilalaman ng tubig. Ang klinikal na larawan at kasaysayan ng pasyente ay kailangang isaalang-alang kapag binibigyang kahulugan ang mga ulat ng MRI dahil ipinakita na kasing dami ng 25% ng mga radiologist ang nagbabago ng kanilang ulat kapag ang klinikal na data ay magagamit. Ginawa ni Fonar ang unang bukas na MRI scanner na may kakayahan ang pasyente na ma-scan sa iba't ibang posisyon tulad ng pagtayo, pag-upo, at pagyuko. Dahil sa mga kakaibang feature na ito, ang bukas na MRI scanner na ito ay maaaring gamitin para sa pag-scan ng mga pasyente sa weight-bearing postures at stand up postures upang makita ang pinagbabatayan na mga pathological na pagbabago na kadalasang hindi napapansin sa conventional MRI scan tulad ng lumbar degenerative disc disease na may herniation. Maganda rin ang makinang ito para sa mga pasyenteng may claustrophobic, dahil nakakapanood sila ng malaking screen ng telebisyon sa panahon ng proseso ng pag-scan. (�Degenerative Disk Disease: Background, Anatomy, Pathophysiology.�)

Ang nucleus pulposus at annulus fibrosus ng disc ay karaniwang makikilala sa MRI, na humahantong sa pagtuklas ng disc herniation bilang nilalaman at hindi nilalaman. Dahil ang MRI ay maaari ding magpakita ng annular tears at ang posterior longitudinal ligament, maaari itong magamit upang pag-uri-uriin ang herniation. Ito ay maaaring simpleng annular bulging upang malaya ang fragment disc herniations. Maaaring ilarawan ng impormasyong ito ang mga pathologic disc tulad ng extruded disc, protruded disc, at migrated disc.

Mayroong ilang mga grading system batay sa MRI signal intensity, disc height, ang pagkakaiba sa pagitan ng nucleus at annulus, at ang disc structure. Ang pamamaraan, ni Pfirrmann et al, ay malawak na inilapat at tinanggap sa klinika. Ayon sa binagong sistema, mayroong 8 grado para sa lumbar disc degenerative disease. Ang grade 1 ay kumakatawan sa normal na intervertebral disc at ang grade 8 ay tumutugma sa huling yugto ng pagkabulok, na naglalarawan sa pag-unlad ng sakit sa disc. May mga kaukulang larawan upang makatulong sa pagsusuri. Habang nagbibigay sila ng magandang tissue differentiation at detalyadong paglalarawan ng disc structure, ginagamit ang sagittal T2 weighted na mga imahe para sa layunin ng pag-uuri. (Pfirrmann, Christian WA, et al.)

Inilarawan ni Modic ang mga pagbabagong nagaganap sa mga vertebral na katawan na katabi ng mga lumalalang disc habang nagbabago ang Type 1 at Type 2. Sa mga pagbabago sa Modic 1, nabawasan ang intensity ng T1 weighted na mga imahe at tumaas na intensity T2 weighted na mga imahe. Ito ay naisip na mangyari dahil ang mga end plate ay sumailalim sa sclerosis at ang katabing bone marrow ay nagpapakita ng nagpapasiklab na tugon habang tumataas ang diffusion coefficient. Ang pagtaas na ito ng diffusion coefficient at ang sukdulang paglaban sa diffusion ay dulot ng mga kemikal na sangkap na inilabas sa pamamagitan ng mekanismo ng autoimmune. Kasama sa mga pagbabago sa modic type 2 ang pagkasira ng bone marrow ng katabing vertebral endplates dahil sa isang nagpapasiklab na tugon at ang pagpasok ng taba sa utak. Ang mga pagbabagong ito ay maaaring humantong sa pagtaas ng density ng signal sa T1 weighted na mga imahe. (Modic, MT et al.)

Computed Tomography (CT)

Kapag hindi available ang MRI, ang Computed tomography ay itinuturing na isang diagnostic test na maaaring makakita ng disc herniation dahil mas maganda ang contrast nito sa pagitan ng posterolateral margins ng katabing bony vertebrae, perineal fat, at herniated disc material. Gayunpaman, kapag nag-diagnose ng mga lateral herniations, ang MRI ay nananatiling imaging modality na pinili.

Ang CT scan ay may ilang mga pakinabang kaysa sa MRI tulad ng mayroon itong mas kaunting claustrophobic na kapaligiran, mababang gastos, at mas mahusay na pagtuklas ng mga bonny na pagbabago na banayad at maaaring makaligtaan sa iba pang mga modalidad. Maaaring makita ng CT ang mga maagang degenerative na pagbabago ng facet joints at spondylosis nang mas tumpak. Ang integridad ng buto pagkatapos ng pagsasanib ay pinakamahusay ding sinusuri ng CT.

Ang disc herniation at nauugnay na nerve impingement ay maaaring masuri sa pamamagitan ng paggamit ng pamantayang binuo nina Gundry at Heithoff. Mahalaga para sa protrusion ng disc na direktang nakahiga sa ibabaw ng mga ugat ng nerve na dumadaan sa disc at maging focal at asymmetrical na may dorsolateral na posisyon. Dapat mayroong maipakitang nerve root compression o displacement. Panghuli, ang nerve distal sa impingement (site ng herniation) ay madalas na lumalaki at bumubukol na nagreresulta sa edema, prominence ng katabing epidural veins, at inflammatory exudate na nagreresulta sa paglabo ng margin.

Lumbar Diskograpiya

Ang pamamaraang ito ay kontrobersyal at, kung ang pag-alam sa lugar ng sakit ay may anumang halaga tungkol sa operasyon o hindi, ay hindi napatunayan. Ang mga maling positibo ay maaaring mangyari dahil sa gitnang hyperalgesia sa mga pasyenteng may talamak na pananakit (neurophysiologic finding) at dahil sa psychosocial na mga kadahilanan. Kaduda-dudang itatag nang eksakto kung kailan nagiging makabuluhan ang sakit na discogenic. Ang mga sumusuporta sa pagsisiyasat na ito ay nagtataguyod ng mahigpit na pamantayan para sa pagpili ng mga pasyente at kapag binibigyang kahulugan ang mga resulta at naniniwalang ito ang tanging pagsubok na maaaring mag-diagnose ng sakit na discogenic. Maaaring gamitin ang lumbar discography sa ilang mga sitwasyon, bagaman hindi ito itinatag sa siyensya. Kabilang dito ang; diagnosis ng lateral herniation, pag-diagnose ng symptomatic disc sa maraming abnormalidad, pagtatasa ng mga katulad na abnormalidad na nakikita sa CT o MRI, pagsusuri ng gulugod pagkatapos ng operasyon, pagpili ng antas ng pagsasanib, at ang mga nagpapahiwatig na tampok ng pagkakaroon ng sakit na discogenic.

Ang discography ay mas nababahala tungkol sa eliciting pathophysiology kaysa sa pagtukoy ng anatomy ng disc. Samakatuwid, ang pagsusuri sa sakit na discogenic ay ang layunin ng discography. Maaaring ipakita ng MRI ang isang abnormal na hitsura ng disc na walang sakit, habang ang matinding sakit ay maaaring makita sa discography kung saan kakaunti ang mga natuklasan ng MRI. Sa panahon ng pag-iniksyon ng normal na saline o ang contrast na materyal, ang isang spongy endpoint ay maaaring mangyari sa mga abnormal na disc na tumatanggap ng mas maraming contrast. Ang materyal na kaibahan ay maaaring umabot sa nucleus pulposus sa pamamagitan ng mga luha at bitak sa annulus fibrosus sa mga abnormal na disc. Ang pressure ng contrast material na ito ay maaaring magdulot ng pananakit dahil sa mga innervation ng paulit-ulit na meningeal nerve, mixed spinal nerve, anterior primary rami, at gray rami communicantes na nagbibigay ng outer annulus fibrosus. Ang radicular pain ay maaaring mapukaw kapag ang contrast material ay umabot sa lugar ng nerve root impingement ng abnormal na disc. Gayunpaman, ang discography test na ito ay may ilang mga komplikasyon gaya ng nerve root injury, chemical o bacterial diskitis, contrast allergy, at ang paglala ng pananakit. (Bartynski, Walter S., at A. Orlando Ortiz)

Kombinasyon ng Imaging Modality

Upang masuri nang sapat ang nerve root compression at cervical stenosis, maaaring kailanganin ang isang kumbinasyon ng mga pamamaraan ng imaging.

CT Discography

Pagkatapos magsagawa ng paunang discography, ang CT discography ay isinasagawa sa loob ng 4 na oras. Maaari itong magamit sa pagtukoy sa katayuan ng disc tulad ng herniated, protruded, extruded, contained o sequestered. Maaari rin itong gamitin sa gulugod upang maiba ang mga epekto ng masa ng scar tissue o disc material pagkatapos ng spinal surgery.

CT Myelography

Ang pagsusulit na ito ay itinuturing na pinakamahusay na paraan para sa pagsusuri ng nerve root compression. Kapag isinagawa ang CT sa kumbinasyon o pagkatapos ng myelography, ang mga detalye tungkol sa bony anatomy iba't ibang mga eroplano ay maaaring makuha nang madali.

Mga Pamamaraan sa Diagnostic

Transforaminal Selective Nerve Root Blocks (SNRBs)

Kapag ang multilevel degenerative disc disease ay pinaghihinalaang sa isang MRI scan, ang pagsusulit na ito ay maaaring gamitin upang matukoy ang partikular na ugat ng ugat na naapektuhan. Ang SNRB ay parehong diagnostic at therapeutic test na maaaring gamitin para sa lumbar spinal stenosis. Ang pagsubok ay lumilikha ng isang demotomal level area ng hypoesthesia sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng anesthetic at contrast material sa ilalim ng fluoroscopic na gabay sa interesadong nerve root level. Mayroong ugnayan sa pagitan ng multilevel cervical degenerative disc disease clinical symptoms at mga natuklasan sa MRI at mga natuklasan ng SNRB ayon kay Anderberg et al. Mayroong 28% na ugnayan sa mga resulta ng SNRB at may dermatomal radicular pain at mga lugar ng neurologic deficit. Karamihan sa mga malubhang kaso ng pagkabulok sa MRI ay natagpuan na may kaugnayan sa 60%. Bagaman hindi regular na ginagamit, ang SNRB ay isang kapaki-pakinabang na pagsubok sa pagsusuri ng mga pasyente bago ang operasyon sa multilevel na degenerative disc disease lalo na sa gulugod kasama ang mga klinikal na tampok at mga natuklasan sa MRI. (Narouze, Samer, at Amaresh Vydyanathan)

Electro Myographic na Pag-aaral

Ang mga pagsusuri sa distal na motor at sensory nerve conduction, na tinatawag na electromyographic na pag-aaral, na normal na may abnormal na pagsusuri sa karayom ​​ay maaaring magbunyag ng mga sintomas ng nerve compression na nakuha sa klinikal na kasaysayan. Maaaring ma-localize ang mga iritated nerve roots sa pamamagitan ng paggamit ng mga iniksyon para ma-anesthetize ang mga apektadong nerve o pain receptors sa disc space, sacroiliac joint, o ang facet joints sa pamamagitan ng discography. (�Journal Of Electromyography at Kinesiology Calendar�)

Mga Pag-aaral ng Laboratory

Ang mga pagsusuri sa laboratoryo ay karaniwang ginagawa upang ibukod ang iba pang mga diagnosis ng pagkakaiba.

Dahil ang mga seronegative spondyloarthropathies, tulad ng ankylosing spondylitis, ay karaniwang sanhi ng pananakit ng likod, ang HLA B27 immuno-histocompatibility ay kailangang masuri. Tinatayang 350,000 katao sa US at 600,000 sa Europa ang naapektuhan ng nagpapaalab na sakit na ito na hindi alam ang pinagmulan. Ngunit ang HLA B27 ay napakabihirang matatagpuan sa mga African American. Ang iba pang seronegative spondyloarthropathies na maaaring masuri gamit ang gene na ito ay kinabibilangan ng psoriatic arthritis, inflammatory bowel disease, at reactive arthritis o Reiter syndrome. Ang serum immunoglobulin A (IgA) ay maaaring tumaas sa ilang mga pasyente.

Mga pagsubok tulad ng erythrocyte sedimentation rate (ESR) at C-reactive protein (CRP) level test para sa mga acute phase reactant na nakikita sa mga nagpapaalab na sanhi ng pananakit ng mas mababang likod gaya ng osteoarthritis at malignancy. Kinakailangan din ang buong bilang ng dugo, kabilang ang mga differential count upang matiyak ang etiology ng sakit. Ang mga sakit na autoimmune ay pinaghihinalaang kapag ang mga pagsusuri sa Rheumatoid factor (RF) at anti-nuclear antibody (ANA) ay naging positibo. Ang serum uric acid at synovial fluid analysis para sa mga kristal ay maaaring kailanganin sa mga bihirang kaso upang maibukod ang gout at pyrophosphate dihydrate deposition.

paggamot

Walang tiyak na paraan ng paggamot na sinang-ayunan ng lahat ng mga manggagamot tungkol sa paggamot ng degenerative disc disease dahil ang sanhi ng sakit ay maaaring mag-iba sa iba't ibang indibidwal at gayundin ang kalubhaan ng sakit at ang malawak na pagkakaiba-iba sa klinikal na presentasyon. Ang mga opsyon sa paggamot ay maaaring talakayin nang malawakan sa ilalim; konserbatibong paggamot, medikal na paggamot, at kirurhiko paggamot.

Konserbatibong Paggamot

Kasama sa paraan ng paggamot na ito ang therapy sa ehersisyo na may mga interbensyon sa pag-uugali, mga pisikal na modalidad, mga iniksyon, edukasyon sa likod, at mga pamamaraan sa likod ng paaralan.

Exercise-Based Therapy na may Behavioral Interventions

Depende sa diagnosis ng pasyente, maaaring magreseta ng iba't ibang uri ng pagsasanay. Ito ay itinuturing na isa sa mga pangunahing paraan ng konserbatibong pamamahala upang gamutin ang talamak na sakit sa likod. Ang mga ehersisyo ay maaaring baguhin upang isama ang mga pagsasanay sa pag-stretch, aerobic na pagsasanay, at mga pagsasanay sa pagpapalakas ng kalamnan. Ang isa sa mga pangunahing hamon ng therapy na ito ay kinabibilangan ng kawalan ng kakayahan nitong masuri ang bisa sa mga pasyente dahil sa malawak na pagkakaiba-iba sa mga regimen ng ehersisyo, dalas, at intensity. Ayon sa mga pag-aaral, ang pinaka-epektibo para sa sub-acute low back pain na may iba't ibang tagal ng mga sintomas ay nakuha sa pamamagitan ng pagsasagawa ng graded exercise programs sa loob ng occupational setting ng pasyente. Ang mga makabuluhang pagpapabuti ay naobserbahan sa mga pasyente na dumaranas ng mga talamak na sintomas sa therapy na ito patungkol sa pagpapabuti ng pagganap at pagbabawas ng sakit. Ang mga indibidwal na therapies na idinisenyo para sa bawat pasyente sa ilalim ng malapit na pangangasiwa at pagsunod ng pasyente ay tila ang pinaka-epektibo sa talamak na sakit sa likod na nagdurusa. Ang iba pang mga konserbatibong diskarte ay maaaring gamitin sa kumbinasyon upang mapabuti ang diskarteng ito. (Hayden, Jill A., et al.)

Ang mga aerobic exercise, kung regular na ginagawa, ay maaaring mapabuti ang pagtitiis. Para mapawi ang pag-igting ng kalamnan, maaaring gamitin ang mga paraan ng pagpapahinga. Ang paglangoy ay itinuturing ding ehersisyo para sa pananakit ng likod. Maaaring kabilang sa mga ehersisyo sa sahig ang mga extension exercise, hamstring stretch, low back stretch, double tuhod hanggang baba, seat lift, binagong sit-up, abdominal bracing, at mountain at sag exercises.

Mga Karaniwang Pang-pisikal

Kasama sa paraang ito ang paggamit ng electrical nerve stimulation, relaxation, ice pack, biofeedback, heating pad, phonophoresis, at iontophoresis.

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Sa non-invasive na pamamaraang ito, ang electrical stimulation ay inihahatid sa balat upang pasiglahin ang peripheral nerves sa lugar upang mapawi ang sakit sa ilang lawak. Ang pamamaraang ito ay nag-aalis ng sakit kaagad pagkatapos ng aplikasyon ngunit ang pangmatagalang bisa nito ay nagdududa. Sa ilang pag-aaral, napag-alaman na walang makabuluhang pagpapabuti sa sakit at functional na katayuan kung ihahambing sa placebo. Ang mga device na gumaganap ng TENS na ito ay madaling ma-access mula sa departamento ng outpatient. Ang tanging side effect ay tila isang banayad na pangangati sa balat na nararanasan sa ikatlong bahagi ng mga pasyente. (Johnson, Mark I)

Balik-aral

Ang pamamaraang ito ay ipinakilala sa layunin na bawasan ang mga sintomas ng sakit at ang kanilang mga pag-ulit. Ito ay unang ipinakilala sa Sweden at isinasaalang-alang ang postura, ergonomya, naaangkop na mga ehersisyo sa likod, at ang anatomya ng rehiyon ng lumbar. Ang mga pasyente ay tinuturuan ng tamang postura na umupo, tumayo, magbuhat ng mga timbang, matulog, maghugas ng mukha, at magsipilyo ng ngipin upang maiwasan ang pananakit. Kung ihahambing sa iba pang mga paraan ng paggamot, ang back school therapy ay napatunayang epektibo sa mga kagyat at intermediate na panahon para sa pagpapabuti ng pananakit ng likod at functional na kalagayan.

Edukasyon sa Pasyente

Sa paraang ito, tinuturuan ng provider ang pasyente kung paano pamahalaan ang kanilang mga sintomas ng pananakit ng likod. Ang normal na spinal anatomy at biomechanics na kinasasangkutan ng mga mekanismo ng pinsala ay itinuro sa una. Susunod, gamit ang mga modelo ng spinal, ang diagnosis ng degenerative disc disease ay ipinaliwanag sa pasyente. Para sa indibidwal na pasyente, ang balanseng posisyon ay tinutukoy at pagkatapos ay hihilingin na panatilihin ang posisyong iyon upang maiwasan ang pagkakaroon ng mga sintomas.

Bio-Psychosocial Approach sa Multidisciplinary Back Therapy

Ang talamak na pananakit ng likod ay maaaring magdulot ng maraming pagkabalisa sa pasyente, na humahantong sa mga sikolohikal na kaguluhan at mababang mood. Ito ay maaaring makaapekto nang masama sa mga therapeutic na kinalabasan na ginagawang walang saysay ang karamihan sa mga diskarte sa paggamot. Samakatuwid, ang mga pasyente ay dapat turuan ng mga natutunang istratehiya sa pag-iisip na tinatawag na �behavioral� at �bio-psychosocial� na mga estratehiya upang makakuha ng lunas mula sa sakit. Bilang karagdagan sa paggamot sa mga biyolohikal na sanhi ng sakit, sikolohikal, at panlipunang mga sanhi ay dapat ding tugunan sa pamamaraang ito. Upang mabawasan ang pang-unawa ng pasyente sa sakit at kapansanan, ginagamit ang mga pamamaraan tulad ng binagong mga inaasahan, mga diskarte sa pagpapahinga, kontrol sa mga tugon ng pisyolohikal sa pamamagitan ng natutunang pag-uugali, at pagpapalakas.

Masahe

Para sa talamak na sakit sa mababang likod, ang therapy na ito ay tila kapaki-pakinabang. Sa loob ng 1 taon, ang massage therapy ay natagpuan na katamtamang epektibo para sa ilang mga pasyente kung ihahambing sa acupuncture at iba pang mga paraan ng pagpapahinga. Gayunpaman, ito ay hindi gaanong mabisa kaysa sa TENS at exercise therapy kahit na ang mga indibidwal na pasyente ay maaaring mas gusto ang isa kaysa sa isa. (Furlan, Andrea D., et al.)

Spinal Manipulation

Ang therapy na ito ay nagsasangkot ng pagmamanipula ng isang joint na lampas sa normal na saklaw ng paggalaw nito, ngunit hindi lalampas sa normal na anatomical range. Ito ay isang manu-manong therapy na nagsasangkot ng mahabang pagmamanipula ng pingga na may mababang bilis. Ito ay naisip na mapabuti ang mababang sakit sa likod sa pamamagitan ng ilang mga mekanismo tulad ng paglabas ng mga nakakulong na nerbiyos, pagkasira ng articular at peri-articular adhesions, at sa pamamagitan ng pagmamanipula ng mga bahagi ng gulugod na sumailalim sa displacement. Maaari din nitong bawasan ang bulging ng disc, i-relax ang hypertonic na kalamnan, pasiglahin ang nociceptive fibers sa pamamagitan ng pagbabago ng neurophysiological function at muling iposisyon ang menisci sa articular surface.

Ang pagmamanipula ng spinal ay naisip na higit na mahusay sa bisa kung ihahambing sa karamihan ng mga pamamaraan tulad ng TENS, exercise therapy, NSAID na gamot, at back school therapy. Ang kasalukuyang magagamit na pananaliksik ay positibo tungkol sa pagiging epektibo nito sa parehong pangmatagalan at maikling panahon. Ligtas din ang pangangasiwa ng mga hindi pa sanay na therapist na may mga kaso ng disc herniation at cauda equina na iniulat lamang sa mas mababa sa 1 sa 3.7 milyong tao. (Bronfort, Gert, et al.)

Sinusuportahan ng Lumbar

Ang mga pasyenteng dumaranas ng talamak na pananakit ng mababang likod dahil sa mga degenerative na proseso sa maraming antas na may iba't ibang dahilan ay maaaring makinabang mula sa lumbar support. Mayroong magkasalungat na ebidensya patungkol sa pagiging epektibo nito sa ilang mga pag-aaral na nag-aangkin ng katamtamang pagpapabuti sa agaran at pangmatagalang kaluwagan habang ang iba ay nagmumungkahi ng walang ganoong pagpapabuti kung ihahambing sa ibang mga paraan ng paggamot. Ang mga suporta sa lumbar ay maaaring magpatatag, itama ang deformity, bawasan ang mga puwersang mekanikal, at limitahan ang mga paggalaw ng gulugod. Maaari rin itong kumilos bilang isang placebo at bawasan ang sakit sa pamamagitan ng pagmamasahe sa mga apektadong bahagi at paglalagay ng init.

Lumbar Traction

Gumagamit ang paraang ito ng harness na nakakabit sa iliac crest at lower rib cage at naglalapat ng longitudinal force sa kahabaan ng axial spine upang mapawi ang talamak na pananakit ng mababang likod. Ang antas at tagal ng puwersa ay nababagay ayon sa pasyente at maaari itong masukat sa pamamagitan ng paggamit ng mga aparato kapwa habang naglalakad at nakahiga. Ang lumbar traction ay kumikilos sa pamamagitan ng pagbubukas ng mga intervertebral disc space at sa pamamagitan ng pagbabawas ng lumbar lordosis. Ang mga sintomas ng degenerative disc disease ay nababawasan sa pamamagitan ng pamamaraang ito dahil sa pansamantalang pag-aayos ng gulugod at ang mga kaugnay na benepisyo nito. Pinapaginhawa nito ang nerve compression at mekanikal na stress, nakakagambala sa mga adhesion sa facet at annulus, at gayundin ang mga signal ng nociceptive na sakit. Gayunpaman, walang gaanong katibayan tungkol sa pagiging epektibo nito sa pagbabawas ng sakit sa likod o pagpapabuti ng pang-araw-araw na paggana. Higit pa rito, ang mga panganib na nauugnay sa lumbar traction ay nasa ilalim pa rin ng pagsasaliksik at may ilang ulat ng kaso kung saan nagdulot ito ng nerve impingement, kahirapan sa paghinga, at mga pagbabago sa presyon ng dugo dahil sa mabigat na puwersa at hindi tamang pagkakalagay ng harness. (Harte, A et al.)

Medikal na Paggamot

Ang medikal na therapy ay nagsasangkot ng paggamot sa droga gamit ang mga muscle relaxant, steroid injection, NSAIDs, opioids, at iba pang analgesics. Ito ay kinakailangan, bilang karagdagan sa konserbatibong paggamot, sa karamihan ng mga pasyente na may degenerative disc disease. Ang Pharmacotherapy ay naglalayong kontrolin ang kapansanan, bawasan ang sakit at pamamaga habang pinapabuti ang kalidad ng buhay. Ito ay ibinibigay ayon sa indibidwal na pasyente dahil walang pinagkasunduan tungkol sa paggamot.

Muscle Relaxants

Ang degenerative disc disease ay maaaring makinabang mula sa mga relaxant ng kalamnan sa pamamagitan ng pagbabawas ng pulikat ng mga kalamnan at sa gayon ay napapawi ang sakit. Ang bisa ng mga muscle relaxant sa pagpapabuti ng sakit at functional na katayuan ay naitatag sa pamamagitan ng ilang uri ng pananaliksik. Ang Benzodiazepine ay ang pinakakaraniwang pampaluwag ng kalamnan na kasalukuyang ginagamit.

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)

Ang mga gamot na ito ay karaniwang ginagamit bilang unang hakbang sa disc degenerative disease na nagbibigay ng analgesia, pati na rin ang mga anti-inflammatory effect. Mayroong malakas na katibayan na binabawasan nito ang talamak na sakit sa likod. Gayunpaman, ang paggamit nito ay nililimitahan ng mga gastrointestinal disturbances, tulad ng acute gastritis. Ang mga selective COX2 inhibitors, tulad ng celecoxib, ay maaaring magtagumpay sa problemang ito sa pamamagitan lamang ng pag-target sa mga COX2 receptors. Ang kanilang paggamit ay hindi malawak na tinatanggap dahil sa mga potensyal na epekto nito sa pagtaas ng cardiovascular disease na may matagal na paggamit.

Mga Gamot sa Opioid

Isa itong hakbang na mas mataas sa hagdan ng sakit ng WHO. Ito ay nakalaan para sa mga pasyenteng dumaranas ng matinding pananakit na hindi tumutugon sa mga NSAID at sa mga may hindi mabata na mga kaguluhan sa GI na may NSAID therapy. Gayunpaman, ang reseta ng mga narcotics para sa paggamot sa pananakit ng likod ay malaki ang pagkakaiba sa pagitan ng mga clinician. Ayon sa literatura, 3 hanggang 66% ng mga pasyente ay maaaring umiinom ng ilang anyo ng opioid upang mapawi ang kanilang pananakit sa likod. Kahit na minarkahan ang panandaliang pagbawas sa mga sintomas, may panganib ng pangmatagalang pag-abuso sa narcotic, mataas na rate ng pagpapaubaya, at pagkabalisa sa paghinga sa mas matandang populasyon. Ang pagduduwal at pagsusuka ay ilan sa mga panandaliang epekto na naranasan. (�Sistematikong Pagsusuri: Paggamot sa Opioid Para sa Panmatagalang Pananakit ng Likod: Paglaganap, Kahusayan, At Pagkakaugnay sa Pagkagumon�)

Mga Anti-Depressant

Ang mga anti-depressant, sa mababang dosis, ay may analgesic na halaga at maaaring maging kapaki-pakinabang sa mga pasyenteng may talamak na sakit sa mababang likod na maaaring magkaroon ng mga nauugnay na sintomas ng depresyon. Ang sakit at pagdurusa ay maaaring nakakagambala sa pagtulog ng pasyente at nakakabawas sa threshold ng sakit. Ang mga ito ay maaaring matugunan sa pamamagitan ng paggamit ng mga anti-depressant sa mababang dosis kahit na walang katibayan na ito ay nagpapabuti sa paggana.

Therapy ng Iniksyon

Epidural Steroid Injections

Ang epidural steroid injection ay ang pinaka-tinatanggap na uri ng iniksyon para sa paggamot ng talamak na degenerative disc disease at nauugnay na radiculopathy. Mayroong pagkakaiba-iba sa pagitan ng uri ng steroid na ginamit at dosis nito. Ang 8-10 mL ng pinaghalong methylprednisolone at normal na asin ay itinuturing na mabisa at ligtas na dosis. Ang mga iniksyon ay maaaring ibigay sa pamamagitan ng interlaminar, caudal, o trans foramina na mga ruta. Maaaring magpasok ng karayom ​​sa ilalim ng gabay ng fluoroscopy. Unang contrast, pagkatapos ay local anesthesia at panghuli, ang steroid ay itinuturok sa epidural space sa apektadong antas sa pamamagitan ng pamamaraang ito. Ang sakit na lunas ay nakakamit dahil sa kumbinasyon ng mga epekto mula sa parehong lokal na kawalan ng pakiramdam at ang steroid. Ang agarang lunas sa pananakit ay maaaring makamit sa pamamagitan ng lokal na pampamanhid sa pamamagitan ng pagharang sa paghahatid ng signal ng sakit at habang kinukumpirma rin ang diagnosis. Nababawasan din ang pamamaga dahil sa pagkilos ng mga steroid sa pagharang sa pro-inflammatory cascade.

Sa nakalipas na dekada, ang paggamit ng epidural steroid injection ay tumaas ng 121%. Gayunpaman, mayroong kontrobersya tungkol sa paggamit nito dahil sa pagkakaiba-iba sa mga antas ng pagtugon at potensyal na malubhang masamang epekto. Karaniwan, ang mga iniksyon na ito ay pinaniniwalaang nagdudulot lamang ng panandaliang pag-alis ng mga sintomas. Ang ilang mga clinician ay maaaring mag-iniksyon ng 2 hanggang 3 iniksyon sa loob ng isang linggong tagal, kahit na ang mga pangmatagalang resulta ay pareho para sa isang pasyente na binigyan lamang ng isang iniksyon. Para sa isang taon, higit sa 4 na iniksyon ay hindi dapat ibigay. Para sa mas agaran at mabisang lunas sa pananakit, maaari ding idagdag ang walang preservative na morphine sa iniksyon. Kahit na ang mga lokal na anesthetics, tulad ng lidocaine at bupivacaine, ay idinagdag para sa layuning ito. Limitado ang ebidensya para sa pangmatagalang lunas sa pananakit. (�Isang Pagsubok na Kinokontrol ng Placebo Upang Masuri ang Epektibidad ng Pain Relief Gamit ang Ketamine na May Epidural Steroid Para sa Talamak na Sakit sa Ulo�)

May mga potensyal na epekto dahil sa therapy na ito, bilang karagdagan sa mga alalahanin sa mataas na gastos at pagiging epektibo nito. Ang mga karayom ​​ay maaaring maiwala kung ang fluoroscopy ay hindi ginagamit sa hanggang 25% ng mga kaso, kahit na may mga may karanasan na kawani. Ang pagkakalagay ng epidural ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng pruritus na mapagkakatiwalaan. Ang depresyon sa paghinga o pagpigil ng ihi ay maaaring mangyari kasunod ng iniksyon na may morphine at kaya kailangang subaybayan ang pasyente sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng iniksyon.

Facet Injections

Ang mga injection na ito ay ibinibigay sa facet joints, na tinatawag ding zygapophysial joints, na matatagpuan sa pagitan ng dalawang katabing vertebrae. Ang kawalan ng pakiramdam ay maaaring direktang iturok sa magkasanib na espasyo o sa nauugnay na medial na sangay ng dorsal rami, na nagpapapasok dito. May katibayan na ang pamamaraang ito ay nagpapabuti sa kakayahang gumana, kalidad ng buhay, at pinapawi ang sakit. Ang mga ito ay naisip na nagbibigay ng parehong panandalian at pangmatagalang benepisyo, bagama't ang mga pag-aaral ay nagpakita ng parehong facet injection at epidural steroid injection ay magkapareho sa bisa. (Wynne, Kelly A)

SI Joint Injections

Ito ay isang diarthrodial synovial joint na may nerve supply mula sa parehong myelinated at non-myelin nerve axon. Ang pag-iniksyon ay maaaring epektibong gamutin ang degenerative disc disease na kinasasangkutan ng sacroiliac joint na humahantong sa parehong pangmatagalan at panandaliang kaluwagan mula sa mga sintomas tulad ng mababang sakit sa likod at tinutukoy na pananakit sa mga binti, hita, at pigi. Ang mga iniksyon ay maaaring ulitin tuwing 2 hanggang 3 buwan ngunit dapat gawin lamang kung kinakailangan sa klinika. (MAUGARS, Y. et al.)�

Intradiscal Non-Operative Therapies para sa Discogenic Pain

Gaya ng inilarawan sa ilalim ng mga pagsisiyasat, ang discography ay maaaring gamitin bilang diagnostic at therapeutic na paraan. Matapos matukoy ang may sakit na disc, maaaring subukan ang ilang minimally invasive na pamamaraan bago simulan ang operasyon. Ang electric current at ang init nito ay maaaring gamitin upang ma-coagulate ang posterior annulus sa gayon ay nagpapalakas sa mga collagen fibers, nagde-denatur at sumisira sa mga inflammatory mediator at nociceptors, at mga sealing figure. Ang mga pamamaraan na ginamit dito ay tinatawag na intradiscal electrothermal therapy (IDET) o radiofrequency posterior annuloplasty (RPA), kung saan ang isang electrode ay ipinapasa sa disc. Ang IDET ay may katamtamang katibayan sa pagpapagaan ng mga sintomas para sa mga pasyente ng disc degenerative disease, habang ang RPA ay may limitadong suporta tungkol sa panandaliang at pangmatagalang bisa nito. Ang parehong mga pamamaraan na ito ay maaaring humantong sa mga komplikasyon tulad ng nerve root injury, catheter malfunction, impeksyon, at post-procedure disc herniation.

Paggamot sa Kirurhiko

Ang surgical treatment ay nakalaan para sa mga pasyenteng may nabigong konserbatibong therapy na isinasaalang-alang ang kalubhaan ng sakit, edad, iba pang mga komorbididad, socio-economic na kondisyon, at ang antas ng inaasahang resulta. Tinatantya na humigit-kumulang 5% ng mga pasyente na may degenerative disc disease ay sumasailalim sa operasyon, alinman para sa kanilang lumbar disease o cervical disease. (Rydevik, Bj�rn L.)

Mga Pamamaraan sa Lumbar Spine

Ang lumbar surgery ay ipinahiwatig sa mga pasyenteng may matinding pananakit, na may tagal na 6 hanggang 12 buwan ng hindi epektibong drug therapy, na may kritikal na spinal stenosis. Ang operasyon ay karaniwang isang elective procedure maliban sa kaso ng cauda equina syndrome. Mayroong dalawang uri ng pamamaraan na naglalayong isama ang spinal fusion o decompression o pareho. (�Degenerative Disk Disease: Background, Anatomy, Pathophysiology.�)

Spinal fusion nagsasangkot ng paghinto ng mga paggalaw sa isang masakit na vertebral segment upang mabawasan ang sakit sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng ilang vertebrae sa pamamagitan ng paggamit ng bone graft. Ito ay itinuturing na epektibo sa mahabang panahon para sa mga pasyente na may degenerative disc disease na may spinal malalignment o labis na paggalaw. Mayroong ilang mga diskarte sa fusion surgery. (Gupta, Vijay Kumar, et al)

• Lumbar spinal posterolateral guttur fusion

Ang pamamaraang ito ay nagsasangkot ng paglalagay ng bone graft sa posterolateral na bahagi ng gulugod. Maaaring kunin ang bone graft mula sa posterior iliac crest. Ang mga buto ay tinanggal mula sa periosteum nito para sa matagumpay na paghugpong. Kailangan ng back brace sa post-operative period at maaaring kailanganin ng mga pasyente na manatili sa ospital nang humigit-kumulang 5 hanggang 10 araw. Ang limitadong paggalaw at pagtigil sa paninigarilyo ay kailangan para sa matagumpay na pagsasanib. Gayunpaman, maaaring mangyari ang ilang mga panganib tulad ng hindi pagkakaisa, impeksyon, pagdurugo, at solidong pagsasama na may pananakit ng likod.

• Posterior lumbar interbody fusion

Sa pamamaraang ito, ang mga pamamaraan ng decompression o diskectomy ay maaari ding isagawa sa pamamagitan ng parehong diskarte. Ang bone grafts ay direktang inilapat sa puwang ng disc at ang ligamentum flavum ay ganap na natanggal. Para sa degenerative disc disease, ang interlaminar space ay pinalawak din sa pamamagitan ng pagsasagawa ng partial medial facetectomy. Ang mga back braces ay opsyonal sa pamamaraang ito. Ito ay may ilang mga disadvantages kung ihahambing sa anterior approach tulad ng maliliit na grafts lamang ang maaaring ipasok, ang pinababang surface area na magagamit para sa fusion, at kahirapan kapag nagsasagawa ng operasyon sa mga pasyente ng spinal deformity. Ang pangunahing panganib na kasangkot ay hindi pagkakaisa.

• Anterior lumbar interbody fusion

Ang pamamaraang ito ay katulad ng hulihan maliban na ito ay nilapitan sa pamamagitan ng tiyan sa halip na sa likod. Ito ay may kalamangan na hindi makagambala sa mga kalamnan sa likod at sa suplay ng nerve. Ito ay kontraindikado sa mga pasyente na may osteoporosis at may panganib ng pagdurugo, retrograde ejaculation sa mga lalaki, hindi pagkakaisa, at impeksiyon.

• Fusion ng lumbar interbody fusion

Ito ay isang binagong bersyon ng posterior approach na nagiging popular. Nag-aalok ito ng mababang panganib na may mahusay na pagkakalantad at ito ay ipinapakita na may mahusay na kinalabasan na may ilang mga komplikasyon tulad ng pagtagas ng CSF, lumilipas na kapansanan sa neurological, at impeksyon sa sugat.

Kabuuang Disc Arthroplasty

Ito ay isang alternatibo sa disc fusion at ito ay ginamit upang gamutin ang lumbar degenerative disc disease gamit ang isang artipisyal na disc upang palitan ang apektadong disc. Ang kabuuang prosthesis o nuclear prosthesis ay maaaring gamitin depende sa klinikal na sitwasyon.

Decompression nagsasangkot ng pag-alis ng bahagi ng disc ng vertebral body, na humahadlang sa nerve na palabasin iyon at magbigay ng puwang para sa pagbawi nito sa pamamagitan ng mga pamamaraang tinatawag na diskectomy at laminectomy. Ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay kaduda-dudang bagaman ito ay isang karaniwang ginagawang operasyon. Ang mga komplikasyon ay napakakaunti na may mababang pagkakataon ng pag-ulit ng mga sintomas na may mas mataas na kasiyahan ng pasyente. (Gupta, Vijay Kumar, et al)

• Lumbar discectomy

Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng posterior midline approach sa pamamagitan ng paghahati sa ligamentum flavum. Natutukoy ang ugat ng ugat na apektado at pinuputol ang nakaumbok na annulus upang palabasin ito. Ang buong pagsusuri sa neurological ay dapat na isagawa pagkatapos at ang mga pasyente ay karaniwang angkop na umuwi 1 � 5 araw mamaya. Ang mga pagsasanay sa mababang likod ay dapat magsimula sa lalong madaling panahon na sinusundan ng magaan na trabaho at pagkatapos ay mabigat na trabaho sa 2 at 12 na linggo ayon sa pagkakabanggit.

• Lumbar laminectomy

Ang pamamaraang ito ay maaaring isagawa nang masinsinan sa isang antas, gayundin sa pamamagitan ng maraming antas. Ang laminectomy ay dapat na maikli hangga't maaari upang maiwasan ang kawalang-tatag ng gulugod. Ang mga pasyente ay minarkahan ang kaluwagan ng mga sintomas at pagbawas sa radiculopathy pagkatapos ng pamamaraan. Maaaring kabilang sa mga panganib ang kawalan ng pagpipigil sa bituka at pantog, pagtagas ng CSF, pinsala sa ugat ng ugat, at impeksiyon.

Mga Pamamaraan sa Cervical Spine

Ang cervical degenerative disc disease ay ipinahiwatig para sa operasyon kapag may hindi mabata na sakit na nauugnay sa progresibong motor at sensory deficits. Ang operasyon ay may higit sa 90% na kanais-nais na resulta kapag mayroong radiographic na ebidensya ng nerve root compression. Mayroong ilang mga opsyon kabilang ang anterior cervical diskectomy (ACD), ACD, at fusion (ACDF), ACDF na may internal fixation, at posterior foraminotomy. (�Degenerative Disk Disease: Background, Anatomy, Pathophysiology.�)

Cell-Based Therapy

Ang paglipat ng stem cell ay lumitaw bilang isang nobelang therapy para sa degenerative disc disease na may mga magagandang resulta. Ang pagpapakilala ng mga autologous chondrocytes ay natagpuan upang mabawasan ang discogenic na sakit sa loob ng 2 taon. Ang mga therapies na ito ay kasalukuyang sumasailalim sa mga pagsubok sa tao. (Jeong, Je Hoon, et al.)

Gene Therapy

Ang transduction ng gene upang ihinto ang proseso ng disc degenerative at maging ang pag-udyok sa pagbabagong-buhay ng disc ay kasalukuyang nasa ilalim ng pananaliksik. Para dito, kailangang matukoy ang mga kapaki-pakinabang na gene habang binababa ang aktibidad ng mga gene na nagpo-promote ng pagkabulok. Ang mga bagong opsyon sa paggamot na ito ay nagbibigay ng pag-asa para sa hinaharap na paggamot na maidirekta sa muling pagbuo ng mga intervertebral disc. (Nishida, Kotaro, et al.)

Ang degenerative disc disease ay isang isyu sa kalusugan na nailalarawan ng talamak na pananakit ng likod dahil sa isang napinsalang intervertebral disc, tulad ng pananakit ng mababang likod sa lumbar spine o pananakit ng leeg sa cervical spine. Ito ay isang pagkasira ng isang intervertebral disc ng gulugod. Maaaring mangyari ang ilang mga pathological na pagbabago sa pagkabulok ng disc. Ang iba't ibang anatomical defect ay maaari ding mangyari sa intervertebral disc. Ang sakit sa mababang likod at pananakit ng leeg ay mga pangunahing epidemiological na problema, na inaakalang nauugnay sa degenerative disc disease. Ang pananakit ng likod ay ang pangalawang nangungunang sanhi ng mga pagbisita sa opisina ng doktor sa Estados Unidos. Tinataya na humigit-kumulang 80% ng mga nasa hustong gulang sa US ang dumaranas ng pananakit ng mababang likod kahit isang beses sa kanilang buhay. Samakatuwid, ang isang masusing pag-unawa sa degenerative disc disease ay kailangan para sa pamamahala sa karaniwang kondisyong ito. – Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Ang saklaw ng aming impormasyon ay limitado sa kiropraktiko, musculoskeletal, mga pisikal na gamot, kabutihan, at mga sensitibong isyu sa kalusugan at / o mga artikulong gamot, paksa, at talakayan. Gumagamit kami ng mga protokol na pang-kalusugan at kagalingang gumagalaw upang gamutin at suportahan ang pangangalaga para sa mga pinsala o karamdaman ng musculoskeletal system. Ang aming mga post, paksa, paksa, at pananaw ay sumasaklaw sa mga klinikal na bagay, isyu, at paksang nauugnay at suportado nang direkta o hindi direkta sa aming klinikal na saklaw ng pagsasanay. mga pag-aaral na sumusuporta sa aming mga post. Gumagawa rin kami ng mga kopya ng sumusuporta sa mga pag-aaral ng pagsasaliksik na magagamit sa lupon at o sa publiko kapag hiniling. Nauunawaan namin na sinasaklaw namin ang mga bagay na nangangailangan ng isang karagdagang paliwanag tungkol sa kung paano ito maaaring makatulong sa isang partikular na plano sa pangangalaga o paggamot sa paggamot; samakatuwid, upang karagdagang talakayin ang paksa sa itaas, mangyaring huwag mag-atubiling tanungin si Dr. Alex Jimenez o makipag-ugnay sa amin sa 915-850-0900. Ang (mga) tagapagbigay ng lisensya sa Texas * & New Mexico *

Niyakap ni Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Mga sanggunian

1. �Degenerative Disc Disease.� Spine-Health, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Modic, Michael T., at Jeffrey S. Ross. �Lumbar Degenerative Disk Disease.� Radiology, vol 245, no. 1, 2007, pp. 43-61. Radiological Society Of North America (RSNA), doi:10.1148/radiol.2451051706.
3. �Degenerative Disk Disease: Background, Anatomy, Pathophysiology.� Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-overview.
4. Taher, Fadi et al. �Lumbar Degenerative Disc Disease: Kasalukuyan At Hinaharap na Konsepto Ng Diagnosis At Pamamahala.� Mga Pagsulong Sa Orthopedics, vol 2012, 2012, pp. 1-7. Hindawi Limited, doi:10.1155/2012/970752.
5. Choi, Yong-Soo. �Pathophysiology Of Degenerative Disc Disease.� Asian Spine Journal, vol 3, no. 1, 2009, p. 39. Korean Society Of Spine Surgery (KAMJE), doi:10.4184/asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R et al. Functional Histology ng Wheater. Ika-5 ed., [New Delhi], Churchill Livingstone, 2007,.
7. Palmgren, Tove et al. �Isang Immunohistochemical Study Ng Nerve Structures Sa Anulus Fibrosus Ng Human Normal Lumbar Intervertebral Discs.� Spine, vol 24, no. 20, 1999, p. 2075. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199910150-00002.
8. BOGDUK, NIKOLAI et al. �Ang Innervation Ng Cervical Intervertebral Discs.� Spine, vol 13, no. 1, 1988, pp. 2-8. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198801000-00002.
9. �Intervertebral Disc � Spine � Orthobullets.Com.� Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Suthar, Pokhraj. �MRI Evaluation Of Lumbar Disc Degenerative Disease.� JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH, 2015, JCDR Research And Publications, doi:10.7860/jcdr/2015/11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. �Aging And Degeneration Of The Human Intervertebral Disc.� Spine, vol 20, no. 11, 1995, pp. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. et al. �Senescence In Human Intervertebral Discs.� European Spine Journal, vol 15, no. S3, 2006, pp. 312-316. Kalikasan ng Springer, doi:10.1007/s00586-006-0126-8.
13. Boyd, Lawrence M. et al. �Early-Onset Degeneration Ng Intervertebral Disc At Vertebral End Plate Sa Mice Deficient Sa Type IX Collagen.� Arthritis & Rheumatism, vol 58, no. 1, 2007, pp. 164-171. Wiley-Blackwell, doi:10.1002/art.23231.
14. Williams, FMK, at PN Sambrook. �Panakit ng Leeg At Likod At Pagkabulok ng Intervertebral Disc: Tungkulin Ng Mga Salik sa Trabaho.� Pinakamahusay na Practice at Pananaliksik na Clinical Rheumatology, vol 25, no. 1, 2011, pp. 69-79. Elsevier BV, doi:10.1016/j.berh.2011.01.007.
15. Batti�, Michele C. �Lumbar Disc Degeneration: Epidemiology And Genetics.� The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), vol 88, no. suppl_2, 2006, p. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01313.
16. BATTI�, MICHELE C. et al. �1991 Volvo Award Sa Clinical Sciences.� Spine, vol 16, no. 9, 1991, pp. 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI �Atherosclerosis And Disc Degeneration/Low-Back Pain � Isang Systematic Review.� Journal Of Vascular Surgery, vol 49, no. 6, 2009, p. 1629. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jvs.2009.04.030.
18. �Isang Pag-aaral na Nakabatay sa Populasyon Ng Juvenile Disc Degeneration At Ang Pagkakaugnay Nito Sa Sobra sa Timbang At Obesity, Sakit sa Likod, At Nabawasan ang Katayuan sa Paggana. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011;93(7):662�70.� The Spine Journal, vol 11, no. 7, 2011, p. 677. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar et al. �Lumbar Degenerative Disc Disease: Clinical Presentation And Treatment Approaches.� IOSR Journal Of Dental And Medical Sciences, vol 15, no. 08, 2016, pp. 12-23. Mga IOSR Journal, doi:10.9790/0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma, at Maynak Gupta. �Mga Alituntunin sa Klinikal na Practice na Batay sa Katibayan Para sa Pamamahala ng Pananakit na Pamamagitan Sa Pananakit ng Kanser.� Indian Journal Of Palliative Care, vol 21, blg. 2, 2015, p. 137. Medknow, doi:10.4103/0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH et al. �Pathology And Pathogenesis Ng Lumbar Spondylosis At Stenosis.� Spine, vol 3, no. 4, 1978, pp. 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ� T. et al. �Neuroimmunohistochemical Analysis Ng Peridiscal Nociceptive Neural Elements.� Spine, vol 15, no. 5, 1990, pp. 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199005000-00008.
23. Brisby, Helena. �Pathology At Mga Posibleng Mekanismo Ng Nervous System Response To Disc Degeneration.� The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), vol 88, no. suppl_2, 2006, p. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01282.
24. Jason M. Highsmith, MD. �Mga Sintomas ng Degenerative Disc Disease | Sakit sa Likod, Sakit sa binti.� Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. �Degenerative Disc Disease � Physiopedia.� Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT et al. �Degenerative Disk Disease: Pagsusuri Ng Mga Pagbabago Sa Vertebral Body Marrow Gamit ang MR Imaging..� Radiology, vol 166, no. 1, 1988, pp. 193-199. Radiological Society Of North America (RSNA), doi:10.1148/radiology.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA et al. �Magnetic Resonance Classification Ng Lumbar Intervertebral Disc Degeneration.� Spine, vol 26, no. 17, 2001, pp. 1873-1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-200109010-00011.
28. Bartynski, Walter S., at A. Orlando Ortiz. �Interventional Assessment Ng Lumbar Disk: Provocation Lumbar Diskography At Functional Anesthetic Diskography.� Techniques In Vascular And Interventional Radiology, vol 12, no. 1, 2009, pp. 33-43. Elsevier BV, doi:10.1053/j.tvir.2009.06.003.
29. Narouze, Samer, at Amaresh Vydyanathan. �Ultrasound-Guided Cervical Transforaminal Injection At Selective Nerve Root Block.� Techniques In Regional Anesthesia And Pain Management, vol 13, no. 3, 2009, pp. 137-141. Elsevier BV, doi:10.1053/j.trap.2009.06.016.
30. �Journal Of Electromyography & Kinesiology Calendar.� Journal Of Electromyography And Kinesiology, vol 4, no. 2, 1994, p. 126. Elsevier BV, doi:10.1016/1050-6411(94)90034-5.
31. Hayden, Jill A. et al. �Systematic Review: Mga Istratehiya Para sa Paggamit ng Exercise Therapy Upang Pagbutihin ang Mga Resulta Sa Panmatagalang Sakit sa Low Back.� Annals Of Internal Medicine, vol 142, no. 9, 2005, p. 776. American College of Physicians, doi:10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnson, Mark I. �Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) And TENS-like Devices: Nagbibigay ba Sila ng Pain Relief?.� Pain Reviews, vol 8, no. 3-4, 2001, pp. 121-158. Portico, doi:10.1191/0968130201pr182ra.
33. Harte, A et al. �Efficacy Ng Lumbar Traction Sa Pamamahala Ng Low Back Pain.� Physiotherapy, vol 88, no. 7, 2002, pp. 433-434. Elsevier BV, doi:10.1016/s0031-9406(05)61278-3.
34. Bronfort, Gert et al. �Efficacy Ng Spinal Manipulation At Mobilization Para sa Low Back Pain At Sakit sa Leeg: Isang Systematic Review At Best Evidence Synthesis.� The Spine Journal, vol 4, no. 3, 2004, pp. 335-356. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. et al. �Massage Para sa Low-Back Pain: Isang Systematic Review Sa Loob ng Framework Ng Cochrane Collaboration Back Review Group.� Spine, vol 27, no. 17, 2002, pp. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-200209010-00017.
36. �Systematic Review: Paggamot sa Opioid Para sa Panmatagalang Pananakit ng Likod: Prevalence, Efficacy, At Pagkakaugnay sa Adiksyon.� Clinical Governance: An International Journal, vol 12, no. 4, 2007, Emerald, doi:10.1108/cgij.2007.24812dae.007.
37. �Isang Placebo Controlled Trial Upang Suriin ang Epektibidad ng Pain Relief Gamit ang Ketamine na May Epidural Steroid Para sa Talamak na Sakit sa Low Back.� International Journal Of Science And Research (IJSR), vol 5, no. 2, 2016, pp. 546-548. International Journal Of Science And Research, doi:10.21275/v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. �Facet Joint Injections Sa Pamamahala Ng Panmatagalang Sakit sa Low Back: Isang Review.� Pain Reviews, vol 9, no. 2, 2002, pp. 81-86. Portico, doi:10.1191/0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. et al. � PAGTATAYA NG EFFICACY NG SACROILIAC CORTICOSTEROID INJECTIONS SA SPONDYLARTHROPATHIES: A DOUBLE-BLIND STUDY.� Rheumatology, vol 35, no. 8, 1996, pp. 767-770. Oxford University Press (OUP), doi:10.1093/rheumatology/35.8.767.
40. Rydevik, Bj�rn L. �Point Of View: Pito Hanggang 10 Taon na Kinalabasan Ng Decompressive Surgery Para sa Degenerative Lumbar Spinal Stenosis.� Spine, vol 21, no. 1, 1996, p. 98. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199601010-00023.
41. Jeong, Je Hoon et al. �Regeneration Ng Intervertebral Discs Sa Isang Rat Disc Degeneration Model By Implanted Adipose-Tissue-Derived Stromal Cells.� Acta Neurochirurgica, vol 152, no. 10, 2010, pp. 1771-1777. Kalikasan ng Springer, doi:10.1007/s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro et al. �Gene Therapy Approach Para sa Disc Degeneration And Associated Spinal Disorders.� European Spine Journal, vol 17, no. S4, 2008, pp. 459-466. Kalikasan ng Springer, doi:10.1007/s00586-008-0751-5.